Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko poprzednie (przy zmianie nazwiska) ………………………………………………………………
Dla pań: nazwisko rodowe …………………………………………………………………………………………..
Pseudonimy i skróty …………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………………
Wykształcenie: studia ukończone/nieukończone ……………………………………………………………..
Uczelnia i rok ukończenia, dodatkowe studia, tytuł zawodowy:
Licencjat ………………………………. magister ……………………………….stopień naukowy (dr, hab.)
Przebieg pracy zawodowej …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Obecne stanowisko w redakcji ……………………………………………………………………………………..
Najważniejsze dokonania w zawodzie i pracy społecznej (w tym dokładnie o publikacjach książkowych) ……………………………………………………………………………………………………………..
Przynależność do organizacji i stowarzyszeń zawodowych dawniej i dziś (podać lata)
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nagrody dziennikarskie ……………………………………………………………………………………………….
Wyróżnienia publiczne ………………………………………………………………………………………………..
Sytuacja rodzina: imię i zawód małżonka, imiona dzieci i ich zawody ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Obecna sytuacja ………………………………………………………………………………………………………….
Hobby, sposób spędzania wolnego czasu ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ulubione lektury …………………………………………………………………………………………………………
Funkcje z wyboru poza organizacjami dziennikarskimi ……………………………………………………
Adres …………………………………………………………………………………………………………………………
Tel. dom. …………………. tel. służb. …………………….. e-mail ………………………………………………
Tak, zgadzam się na bezpłatne opublikowanie informacji w niniejszej ankiecie na stronie internetowej Stowarzyszenia Dziennikarzy RP Dolny Śląsk,
a także w planowanym wydawnictwie książkowym.
Data wypełnienia ankiety ………………………………………………. Podpis
Prosimy dołączyć zdjęcie legitymacyjne (opisane). W razie braku miejsca w rubrykach można uzupełnić dane na osobnej kartce.
Wypełnioną ankietę prosimy przesłać pod adresem: Stowarzyszenie Dziennikarzy RP Dolny Dolny Śląsk, 50-010 Wrocław, Podwale 62 (inform. tel. 0-71 341-87-60).