Nr leg. ……………………………………….

DEKLARACJA

członka Stowarzyszenia Dziennikarzy

Rzeczypospolitej Polskiej

Ja, niżej podpisany, proszę o przyjęcie mnie do Stowarzyszenia Dziennikarzy Rzeczypospolitej Polskiej. Zobowiązuję się przestrzegać Statutu SD RP oraz Dziennikarskiego Kodeksu Obyczajowego.

Nazwisko………………………………………………..Nazwisko panieńskie………………………………………

Imiona …………………………………………………………..

Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………………..

Imiona rodziców ………………………………………………………..Stan cywilny ……………………………..

Wykształcenie (uczelnia, wydział) ………………………………………………………………………………….

Adres …………………………………………………………………………….telefon prywatny …………………..

Etatowe miejsce pracy telefon służbowy ……………………

e-mail ………………………

Przebieg pracy dziennikarskiej

nazwa redakcji stanowisko od – do

……………………………………………… ……………………………. ……………………………………..

……………………………………………… ……………………………. ……………………………………..

……………………………………………… ……………………………. ……………………………………..

……………………………………………… ……………………………. ……………………………………..

……………………………………………… ……………………………. ……………………………………..

……………………………………………… ……………………………. ……………………………………..

Przynależność do organizacji społecznych ………………………………………………………………………

Posiadane odznaczenia państwowe …………………………………………………………………………………

___________________________________________________________________________

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 32, ust. 1, pkt.7 i 8 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 (Dz. U. Nr 133, poz. 883) dla potrzeb Stowarzyszenia Dziennikarzy Rzeczypospolitej Polskiej.

……………………………………………………………… ……………………………………………………

(miejscowość i data) (własnoręczny podpis)

ZAŚWIADCZENIE O PRACY W REDAKCJI

Zaświadcza się, że red. ………………………………………………………………………………………………….

Pracuje etatowo (współpracuje) w redakcji ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..od dnia ………………………………….

………………………………………..

(pieczęć redakcji) (data) (podpis i pieczęć

red. naczelnego)

CZŁONKOWIE WPROWADZAJĄCY

1) …………………………………………… ………………………………. ………………………………..

(Imię i nazwisko) (nr legitymacji SDRP) (podpis)

2) …………………………………………… ………………………………. ………………………………..

(Imię i nazwisko) (nr legitymacji SDRP) (podpis)

Decyzja Zarządu Oddziału

……………………………………………………..

(nazwa Oddziału)

…………………………………………….. ………………………………………………………………

(data) (podpis przewodniczącego

Zarządu Oddziału)